大腸内視鏡検査を受けられる方へ、内視鏡同意書
大腸内視鏡検査を受けられる方へ
様 検査日： 年 月 日 時 分
この用紙と問診票と同意書は、受付に提出してください。
〈検査の目的〉
この検査は肛門から内視鏡を入れ、大腸の中を直接みて詳しく調べます。
大腸を空にする必要があります。
〈抗凝固剤を服用されている方へ〉
血液が固まらないようにする薬（ワーファリン・パナルジン・バイアスピリン等）を服用されて
いる方は、事前に医師の指示をご確認ください。
〈検査３日前からの注意〉
検査３日前から消化の悪い海藻類・きのこ類・生野菜・果物・コーン・豆類・ゴマは避けてくだ
さい。下剤を服用されている方は、数日前よりも多めに内服し、排便を促してください。
〈検査前日の注意〉
前日の夕食までは普通に食事を摂ることができます。
２１時以降は、食べられませんが、水分（水・お茶のみ）は摂られても結構です。
常備薬はいつも通りに服用して下さい。但し、糖尿病で内服中の方は、薬は飲まずにご持参
ください。－インシュリンを使用している方は、打たずにご来院ください。
大腸をきれいにする為に、腸内洗浄液を２時間かけて約２リットル飲んでいただきます。
検査の為の注射又は点滴をさせていただきます。
検査終了後、１時間程休んで御帰宅となります。
鎮静剤を使用する場合もありますので、車・自転車・バイクの来院はお止め下さい。
〈検査後の注意〉
検査が終わった後は、お腹が張った感じや軽い痛みを感じることがありますが、ガズがでれば
楽になります。
組織やポリープをとった後、少量の出血が便に混じることがありますが、ご心配いりません。
出血量が多かったり、強い腹痛が続く場合は、ご連絡ください。
検査後２～３日間は消化のよいものをお召し上がりください。
〈その他〉
検査の進行状況により予定時間通りにできない場合があります。あらかじめご承知下さい。
来院できない場合は、必ず早めに下記までご連絡をお願いいたします。
きだ内科クリニック
TEL 0238-22-150１
大腸内視鏡検査を受けられる方に（同意書）
きだ内科クリニック 担当医 木田 雅文 看護師
【大腸内視鏡検査とは】
大腸内視鏡検査は、大腸の病気（ポリープ、腫瘍、炎症）の診断や、治療方針を決めるために不可欠な検査です。
最近では大腸癌などの大腸の病気は増加傾向にあり、また、大腸ポリープや早期大腸癌に対する大腸内
視鏡による発見や治療技術が著しく進歩しています。今回、大腸内視鏡お検査をお勧めいたしますので、
以下の事を十分ご理解頂いたうえで、検査をお受け下さい。
【検査内容について】
検査は可能な限り全大腸を観察する方針で行っています。所要時間は、個人差がありますのが３０分から６０分
程度です。
状況により、少量の鎮静剤を注射する場合があります。大腸の屈曲部の通過の際に多少の痛みを感じること
があり、また、観察の為に適量の空気を入れるため、お腹が張った感じが認められます。しかし、これらの
不快感は一時的なものなので、検査後はすぐにとれますので心配はありません。内視鏡検査でポリープなど
の病変が認められた場合には、組織を採取し検査します。
【検査の安全性・起こりうる合併症】
大腸内視鏡検査は安全な検査です。ただし検査による合併症が全くないわけではありません。観察目的の
場合には、500-1000件に1件程度の頻度で合併症が認められます。合併症のうち問題となるのは大腸
穿孔で、ほとんどの場合、大腸の癒着や大腸壁に脆弱部分が認められるなどの背景があって発生します。
この場合は直ちに入院し、手術を含めた治療が必要になります。他に、生体組織検査に伴う出血がありま
すが通常は少量で短時間で止血されます。これらの合併症の早期発見・治療の為、検査後の入院をお願い
することが稀にあります。検査担当医は万全の注意を払い、少しでも苦痛が少なく、より安全に検査がで
きるよう努力いたします。検査を受けられる皆様に、この検査とそれによって得られる診断・治療上の利益
および稀に発生する合併症とその処置についてよくご理解していただきたいと思います。
【代替可能な検査】
大腸の検査は、上述の内視鏡検査以外に、バリウムなどの造影剤を用いた大腸X線検査（いわゆる注腸造影）
があります。しかし、X線検査では異常を認めた場合に生検（上述）を行うことができません。
【検査の同意を撤回する場合】
いったん同意書を提出しても、検査が開始されるまでは、検査をやめることができます。やめる場合には
その旨を下記までご連絡願います。
きだ内科クリニック
TEL 0238-22-150１
―――――――――――――――――― 同 意 書 ――――――――――――――――――
きだ内科クリニック 院長 木田 雅文 殿
私は、検査説明書に記された事項について十分に説明を受けるとともに質問する機会を得ました。
この説明により、予定されている検査および関連事項についてよく理解できましたので、検査の実施を申し込みます。 平成 年 月 日
患者氏名 印 親族・後継人氏名 印
患者との続柄 印
大腸内視鏡検査を受けられる方へ（問診票）
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フリガナ |
生 年 月 日 |
性 別 |
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氏 名 |
Ｍ･Ｔ･Ｓ･Ｈ 年 月 日 歳 |
男・女 |
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住 所 |
〒 |
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職業 電話番号 － － |
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１．大腸の内視鏡検査を今までに受けたことはありますか。（はい・いいえ）
→“はい”とお答えの方にお伺いします。今回で何回目ですか。（ 回目）
２．以下の質問（はい・いいえ）のどちらかに○印をつけてください。
- 心臓が悪いと言われたことがありますか。 （はい・いいえ）
（例えば、狭心症、心筋梗塞、心不全、不整脈など）
- 血液を固まらないようにする薬を飲んでいますか。 （はい・いいえ）
はいと答えた方 → 今回の検査の為服用をやめた時期はいつですか。（ 月 日）
- 血圧の薬を飲んでいますか。 （はい・いいえ）
- 糖尿病があり、薬を飲んでいますか。またｲﾝｼｭﾘﾝをうっていますか。 （はい・いいえ）
- 眼科で緑内障と言われたことがありますか。 （はい・いいえ）
- アレルギー体質ですか（花粉症を除く）。 （はい・いいえ）
- 麻酔（手術・歯の治療等）により気分が悪くなったり、じんましんが
でたことはありますか。 （はい・いいえ）
- 腹部の手術を受けたことはありますか。 （はい・いいえ）
はいと答えた方→（時期 年前 病名 手術部位 ）
- 前立腺肥大と言われたことがありますか（男性のみ）。 （はい・いいえ）
- 現在妊娠している可能性はありますか（女性のみ）。 （はい・いいえ）
はいと答えた方→現在妊娠 か月
