短期滞在手術同意書
短期滞在手術同意書
（患者氏名） 殿
令和 年 月 日
病 名 |
大腸ポリープ |
症 状 |
なし |
治 療 計 画 |
大腸内視鏡検査の際、切除すべき腫瘍性病変があれば ポリープ切除術ないし粘膜切除術にて除去致します。 |
検査内容及び日程 |
別紙予約票・同意書参照。 |
手術内容及び日程 |
別紙予約票・同意書参照。 |
手術後に起こりうる 症状とその際の対応 |
出血、穿孔による血便や腹痛、発熱など。 詳細は、別紙同意書参照。 |
（主治医氏名） 木田 雅文 印
私は、現在の疾病の診療に関して、上記の説明を受け、十分に理解した上で
短期滞在手術を受けることに同意します。
（患者氏名） 印
