痛風はエコーでわかる？尿酸値だけでは判断できない急性関節炎の見分け方

痛風の診断では、関節液を採取して尿酸結晶を確認することが最も確実です。しかし、実際の内科外来では、足の親指の小さな関節から関節液を採ることが難しい場合もあります。そのようなときに役立つのが、超音波検査（エコー検査）です。

 

 

超音波検査で痛風を診断する際のポイント

 

エコーでは、関節の中に水がたまっているか、軟骨に結晶らしい沈着があるか、皮下組織が腫れていないか、血流が増えているかなどを、その場で確認できます。ただし、エコーだけで痛風を完全に断定できるわけではありません。大切なのは、エコーを使って以下の項目を確認することです。

• 痛風らしい所見があるか
• 偽痛風らしい石灰化があるか
• 蜂窩織炎のような皮下組織の炎症ではないか
• 化膿性関節炎を疑うような関節液貯留がないか

 

特に、発熱がある、関節を少し動かすだけで激痛がある、全身状態が悪い、糖尿病や免疫低下がある場合には、エコーで痛風らしい所見があっても、化膿性関節炎を完全には否定できません。その場合は整形外科などでの関節液検査や培養検査が重要です。

 

痛風で見られる代表的なエコー所見

 

ダブルコンターサイン

 

痛風で最も有名なエコー所見が、ダブルコンターサインです。痛風では、尿酸の結晶が関節軟骨の表面に沈着します。エコーで見ると、もともとの骨の白いラインとは別に、軟骨の表面にも白いラインが見え、二重の輪郭のように見えます。

これをダブルコンターサインといいます。簡単に言うと、軟骨の表面に尿酸の結晶が薄く張りついて、白い線として見える所見です。この所見がはっきり見える場合は、痛風を強く疑う根拠になります。ただし、ダブルコンターサインが見えないからといって痛風を否定できるわけではありません。発作の時期、部位、結晶の量、検者の習熟度によって見え方は変わります。

 

痛風結節

 

痛風を長く繰り返している方では、関節周囲や腱の近くに尿酸結晶のかたまりができることがあります。これを痛風結節といいます。エコーでは、内部が不均一な白っぽいかたまりとして見えることがあります。耳、肘、アキレス腱、足の関節周囲などにしこりがある場合は、痛風結節の可能性があるため注意が必要です。

 

関節液の貯留と炎症反応

 

痛風発作では、関節内に炎症が起こるため、関節液が増えていることがあります。エコーでは、関節の中に液体がたまっている様子を確認できます。また、パワードプラという血流を見るモードを使うと、炎症が強い部分に血流が増えて見えることがあります。ただし、関節液貯留や血流増加は痛風だけでなく、偽痛風や化膿性関節炎でも起こります。そのため、関節液が多い＝痛風とは判断できません。

 

偽痛風との見分け方

 

痛風と非常に紛らわしい病気に、偽痛風があります。医学的にはCPPD、ピロリン酸カルシウム結晶沈着症と呼ばれます。痛風では尿酸結晶が軟骨の表面に沈着しますが、一方、偽痛風ではピロリン酸カルシウムの結晶が、軟骨の内部や半月板の内部に沈着します。

 

疾患	結晶がたまりやすい場所	エコー所見
痛風	軟骨の表面	軟骨表面の白い線、ダブルコンターサイン
偽痛風	軟骨の内部、半月板、線維軟骨	軟骨内や半月板内の点状・線状の白い石灰化

 

特に高齢者で、膝が急に腫れて痛む場合は、痛風だけでなく偽痛風も考える必要があります。偽痛風では発熱やCRP高値を伴うこともあり、感染症と見分けが難しいことがあります。そのため、高齢者の膝関節炎では、エコーだけで決めつけず、必要に応じて整形外科での評価が望まれます。

 

蜂窩織炎との見分け方

 

足の親指や足の甲（足背）が赤く腫れていると、痛風と蜂窩織炎の区別が難しいことがあります。痛風は主に関節内の炎症ですが、蜂窩織炎は主に皮膚や皮下組織の感染症です。エコーでは、この違いを確認しやすい場合があります。

 

蜂窩織炎では、皮下組織に水分がたまり、エコーで網目状に見えることがあります。これをコブルストーン所見、または敷石様所見といいます。簡単に言うと、皮下組織がむくんで、黒いすき間が網目状に広がって見える所見です。実際の診察では、エコーだけでなく以下の点を合わせて判断します。

• 赤みが皮膚全体に広がっているか
• 圧痛が関節のすき間ではなく皮膚全体にあるか
• 他動的に関節を動かしても痛みが比較的少ないか
• 発熱や悪寒があるか

 

また、蜂窩織炎が疑われる皮膚の上から関節穿刺を行うと、皮下の細菌を関節内に入れてしまう危険があります。そのため、蜂窩織炎が疑われる場合は、安易な関節穿刺は避ける必要があります。

 

化膿性関節炎との見分け方

 

最も見逃してはいけないのが、化膿性関節炎です。関節の中に細菌が入って炎症を起こす病気で、治療が遅れると、関節が破壊されたり、敗血症につながったりする危険があります。エコーで化膿性関節炎を疑う所見としては、以下のようなものがあります。

• 関節液が非常に多い
• 関節液が濁って見える
• 関節内に細かい浮遊物が見える
• 滑膜が著しく腫れている
• パワードプラで強い血流増加がある

 

しかし、これらは痛風や偽痛風でも見られることがあるため、エコーだけで化膿性関節炎を完全に除外することはできません。特に、発熱や悪寒がある場合や、関節を少し動かすだけで強い痛みがある場合、糖尿病や人工透析中、免疫抑制状態にある方は、痛風と決めつけず、関節液検査を優先すべきです。

 

関節リウマチや変形性関節症との違い

 

関節リウマチ

 

関節リウマチは、手指や手首など複数の関節に、左右対称性の腫れや痛みが続くことが多い病気です。エコーでは、滑膜肥厚や血流増加が見られます。一方で、痛風に特徴的なダブルコンターサインや痛風結節は通常見られません。ただし、関節リウマチの患者さんに痛風が合併することもあるため、経過を慎重に判断します。

 

変形性関節症

 

変形性関節症は、加齢や負担による軟骨のすり減りが中心です。痛みは動作時に強く、安静で軽くなることが多いのが特徴です。エコーでは、骨棘（こつきょく）や関節の変形、軟骨の菲薄化が見られます。ただし、高齢者では変形性関節症に偽痛風が合併し、急な炎症（いわゆる水がたまる状態）を起こすことがあるため、鑑別が必要です。

 

内科外来での実用的なエコー検査の手順

 

痛風を疑う患者さんを診察する際は、以下のステップに沿って確認を進めます。

 

エコーで見たい主要疾患の所見まとめ

病気	エコーで見たい所見
痛風	軟骨表面のダブルコンターサイン、痛風結節、関節液、滑膜血流
偽痛風	軟骨内部、半月板、TFCCなどの石灰化
化膿性関節炎	関節液貯留、混濁、滑膜肥厚、強い血流増加。確定には関節液培養が必要
蜂窩織炎	皮下組織のコブルストーン所見、皮下のびまん性血流増加
関節リウマチ	複数関節の滑膜肥厚、血流増加、骨びらん
変形性関節症	骨棘、関節変形、軟骨菲薄化、関節液貯留

 

 

診断の精度を高めるために

 

エコー検査は、痛風診療において非常に役立つツールです。特に、尿酸結晶が軟骨表面に沈着して見えるダブルコンターサインは、痛風を疑う重要な所見です。一方で、エコーだけで痛風を完全に診断したり、危険な感染症を否定したりすることはできません。実際の外来では、以下の要素を組み合わせて総合的に判断します。

1. 症状の経過と発症部位
2. 他動運動（他人に動かされること）での痛みの強さ
3. 発熱や悪寒などの全身状態
4. 血液検査結果
5. エコー所見
6. 必要に応じた関節液検査

特に、発熱を伴う場合や、関節を少し動かすだけで激痛が走る場合は、痛風と決めつけず、整形外科等での評価を優先することが大切です。痛風診療で最も重要なのは、痛風に似た危険な病気を見逃さないことにあります。

 

執筆・監修：山形県米沢市　きだ内科クリニック 院長 木田 雅文
（医学博士／日本消化器病学会 消化器病専門医／日本消化器内視鏡学会 専門医）