📝 内科外来用 MAPSO問診票

氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿　生年月日：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日　年齢：＿＿歳

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I. 主訴と受診理由

1. 今、一番つらい症状は何ですか？（複数可）
   　□ 疲れやすい　□ 頭痛　□ 胸の痛み　□ 動悸　□ めまい　□ 腹痛・胃腸症状
   　□ しびれ　□ 不眠　□ 気分の落ち込み　□ 不安　□ 幻覚・妄想
   　□ その他（自由記入）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2. 受診のきっかけ
   　□ 症状が我慢できなくなった　□ 健康診断で指摘された　□ 家族に勧められた
   　□ その他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

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II. M：気分障害（Mood disorders）

□ 最近2週間以上、気分が落ち込んでいる
□ 興味・喜びを感じられなくなった
□ 強い疲労感・集中力低下がある
□ 不眠（早朝覚醒・中途覚醒）が続いている
□ 自分を責める気持ちが強い
□ 希死念慮（死にたい・消えたいと思う）がある

躁・軽躁（双極性障害チェック）

□ 気分が異常に高揚し活動的になることがある
□ イライラや多弁が続くことがある
□ 睡眠が少なくても元気でいられる
□ 無謀な行動・浪費がある

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III. A：不安障害（Anxiety disorders）

□ ほとんどいつも将来や健康について不安を感じる
□ 突然の動悸・呼吸困難・パニック発作を経験した
□ 人前や会話に強い不安を感じる
□ 身体症状（下痢・腹痛・震え）が不安と一緒に出る

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IV. P：精神病群（Psychoses）

幻覚

□ 実際にはない声が聞こえる（幻聴）
□ 実際にはないものが見える（幻視）

妄想・被害感

□ 誰かに監視されている・悪口を言われていると感じる
□ 自分の考えが外に漏れている
□ 誰かに操られている

思考・自我障害

□ 話が支離滅裂になる／考えがまとまらない
□ 自分の心や体が自分のものではないと感じる
□ 体内に虫や異物があると強く信じる

陰性症状

□ 感情が乏しくなり笑顔が減った
□ 興味や意欲がなくなった
□ 人との交流を避けるようになった

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V. S：物質関連障害（Substance use）

□ アルコールの飲み過ぎを自分や家族が心配している
□ 薬の使いすぎ・乱用を指摘されたことがある
□ 常用薬で体調が悪くなると感じる

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VI. O：器質性・その他

□ 記憶力や判断力に問題を感じる
□ 食事・体重・体型に強いこだわりがある
□ 発達障害・パーソナリティ障害の診断を受けたことがある

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VII. 心理社会的背景

□ 症状が2年以上続いている
□ 発症の直前に事故・手術・離別・喪失などがあった
□ 強いストレス（仕事・家庭・人間関係）がある
□ 人間関係のトラブル（家族・職場・友人）がある
□ 小児期に虐待や深刻な体験をした
□ 生活歴（離婚・頻回の転職など）がある

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VIII. 医師記入欄（参考）

• □ Mに複数該当 → 双極性障害・うつ病を疑い精神科紹介検討

• □ Pに1項目でも該当 → 初期統合失調症の可能性 → 精神科紹介必須

• □ S/Oに該当 → 追加評価／専門科紹介検討