大腸内視鏡検査およびポリープ切除術

に関する説明・承諾書

 

氏名　　　　　　　　　　様（ID：　　　）　　生年月日　　　　年　　　月　　　日　

 

病名　　大腸ポリープ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

　大腸内視鏡検査は、肛門から一番奥の盲腸まで大腸ファイバーを挿入し、大腸の粘　　　膜を観察する検査です。以前は、注腸検査と言ってバリウムを注入する検査が主でし　　　たが、内視鏡の進歩と下剤の改良とともに、癌検診では主流となっている検査です。

大腸は、食道、胃、小腸と続く消化管の中で最後の部分で、盲腸、（上行・横行・

下行・S状）結腸、直腸から成ります。大腸の長さは個人差がありますが、おおよそ

１メートル程度あります。機能としては、結腸における水分の吸収と直腸における便

の貯留が主となります。近年は、食生活の変化が原因となって、癌の発生率が高くな

っている臓器でもあります。

内視鏡の検査中に、異常な病変（粘膜）や、ポリープの存在を確認した場合には、

高周波の電流を通せる専用の鉗子を用いて組織採取、又は、ポリープ切除術を行いま  す。一度の検査で切除するポリープ数は、出血などの危険性とお体への負担を考え３  個程度までと致します。それ以上ポリープがある場合は、後日改めて検査治療を予定    させて頂きます。

尚、十分に注意して行いますが、検査や処置の重篤な合併症として、出血（頻度    0.1％～0.5％）、大腸穿孔（頻度0.1％以下）等の可能性があります。出血を起こした     場合には、再度内視鏡検査を行い、止血剤、クリップ等による止血治療を行います。

また、大腸穿孔を起こした場合には、腹膜炎を起こしてしまいますので、緊急手術の必要性があります。その他、随時適切な対応、処置をさせていただきます。

 

上記の事項について理解・同意のうえ、上記検査を承諾します。

                                            令和　　　年　　　月　　　日

　　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

 

　　親族　　　　　　　　　　　　　　　印（受診者との関係　　　　　）

 

　もし、御不明な点やご質問がある場合には、きだ内科クリニック（Tel 0238-22-1501）　　までご連絡下さい。

 

大腸内視鏡検査を受けられる方に（同意書）

きだ内科クリニック　　担当医　　木田　雅文　　看護師　　　　　　　　　

【大腸内視鏡検査とは】

大腸内視鏡検査は、大腸の病気（ポリープ、腫瘍、炎症）の診断や、治療方針を決めるために不可欠な検査です。               最近では大腸癌などの大腸の病気は増加傾向にあり、また、大腸ポリープや早期大腸癌に対する大腸内                    視鏡による発見や治療技術が著しく進歩しています。今回、大腸内視鏡お検査をお勧めいたしますので、                以下の事を十分ご理解頂いたうえで、検査をお受け下さい。

【検査内容について】

検査は可能な限り全大腸を観察する方針で行っています。所要時間は、個人差がありますのが３０分から６０分

程度です。

　 状況により、少量の鎮静剤を注射する場合があります。大腸の屈曲部の通過の際に多少の痛みを感じること

があり、また、観察の為に適量の空気を入れるため、お腹が張った感じが認められます。しかし、これらの

不快感は一時的なものなので、検査後はすぐにとれますので心配はありません。内視鏡検査でポリープなど

の病変が認められた場合には、組織を採取し検査します。

【検査の安全性・起こりうる合併症】

　 大腸内視鏡検査は安全な検査です。ただし検査による合併症が全くないわけではありません。観察目的の

場合には、500-1000件に1件程度の頻度で合併症が認められます。合併症のうち問題となるのは大腸

穿孔で、ほとんどの場合、大腸の癒着や大腸壁に脆弱部分が認められるなどの背景があって発生します。

この場合は直ちに入院し、手術を含めた治療が必要になります。他に、生体組織検査に伴う出血がありま

すが通常は少量で短時間で止血されます。これらの合併症の早期発見・治療の為、検査後の入院をお願い

することが稀にあります。検査担当医は万全の注意を払い、少しでも苦痛が少なく、より安全に検査がで

きるよう努力いたします。検査を受けられる皆様に、この検査とそれによって得られる診断・治療上の利益

および稀に発生する合併症とその処置についてよくご理解していただきたいと思います。

【代替可能な検査】

大腸の検査は、上述の内視鏡検査以外に、バリウムなどの造影剤を用いた大腸X線検査（いわゆる注腸造影）

があります。しかし、X線検査では異常を認めた場合に生検（上述）を行うことができません。

【検査の同意を撤回する場合】                                                                       　　いったん同意書を提出しても、検査が開始されるまでは、検査をやめることができます。やめる場合には

その旨を下記までご連絡願います。

 

きだ内科クリニック

TEL 0238-22-150１

―――――――――――――――――　同　意　書　――――――――――――――――――

きだ内科クリニック　院長　木田　雅文　殿

私は、検査説明書に記された事項について十分に説明を受けるとともに質問する機会を得ました。

この説明により、予定されている検査および関連事項についてよく理解できましたので、検査の実       施を申し込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

患者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　親族・後継人氏名　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　患者との続柄　　　　　　　　　　　　印