家族性地中海熱（FMF）の症状・診断・治療｜原因不明の熱が続く方へ

🔬 家族性地中海熱（FMF）とは？原因と発症メカニズム

家族性地中海熱（FMF）は、周期的な高熱や強い腹痛・胸痛を繰り返す遺伝性の自己炎症性疾患です。地中海沿岸地域で多いとされる病気ですが、日本でも診断されるケースが増えており、原因不明の繰り返す発熱の鑑別疾患として重要です。

発症の背景には、炎症を抑制する「パイリン」というタンパク質の異常があり、この異常は第16染色体上のMEFV遺伝子変異によって引き起こされます。

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🧩 FMFの主な症状と特徴

典型的なFMFでは以下のような発作が数日で自然軽快するのが特徴です：

• ✅ 38℃以上の高熱（半日～3日間持続）

• ✅ 激しい腹痛（腹膜炎）：虫垂炎と誤診され手術に至ることも

• ✅ 胸膜炎による胸背部痛

• ✅ 関節炎（特に膝・足関節）

• ✅ 皮膚症状（丹毒様紅斑）や心膜炎、髄膜炎

• 🔄 発作の間には完全に無症状な期間があることが多く、「On-Off型」の経過が特徴的です。

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🧪 FMFの診断方法｜繰り返す発熱の鑑別に必須

🔹 1. 臨床診断基準（厚労省研究班による基準案）

必須条件：

• 38℃以上の発熱が12～72時間続き、3回以上繰り返す

• 発熱中にCRP・SAA（血清アミロイドA）が高値、間欠期には正常化

補助項目（いずれかを満たす）：

• 非限局性の腹痛（腹膜炎）

• 胸背部痛（胸膜炎）

• 関節炎

• 心膜炎、精巣漿膜炎、髄膜炎

• コルヒチン投与で発作消失または軽減

→ 必須項目＋補助項目1つ以上で典型例と診断

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🔹 2. MEFV遺伝子解析｜診断の補助に有効

• **Exon10変異（M694Iなど）**を認める場合：典型例として確定診断

• Exon10以外（E148Qなど）：非典型例だが、コルヒチン反応があれば診断可

• 変異がなくても：コルヒチンに有効なら臨床的にFMF非典型と診断可能

🔍 特に日本人ではExon10以外の変異や変異非検出例が多く、コルヒチン投与による診断的治療の意義が大きくなります。

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🩺 FMFの鑑別診断に注意すべき疾患

• 感染症（細菌・ウイルスなど）

• 炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病）

• ベーチェット病

• TNF受容体関連周期性症候群（TRAPS）

• 腫瘍性疾患

• FMF関連腸炎：内視鏡で潰瘍性大腸炎様の所見（直腸病変は少ない）

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💊 FMFの治療法と予後｜コルヒチンが鍵

🔹 治療の基本：コルヒチン内服

• 約90％以上の患者で発作予防に効果

• 腎アミロイドーシスの発症予防にも極めて有効

• 副腎皮質ステロイドは基本的に無効

🔹 難治例への対応：

• カナキヌマブ（IL-1阻害薬）やTNF-α阻害薬の使用が有効とされる

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🧘‍♂️ 日常生活での注意点とフォローアップ

• 発作の誘因となるストレスや疲労、月経周期に注意

• 定期的なSAAや尿蛋白の測定でアミロイドーシス予防を継続

• 無治療・未診断だと腎機能障害（腎不全）をきたすリスクあり

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📌 まとめ｜繰り返す発熱にはFMFを疑う視点を

家族性地中海熱（FMF）は、繰り返す高熱や腹痛・胸痛を訴える患者において重要な鑑別疾患です。診断には「発作時のデータ」と「遺伝子検査＋治療反応性の評価」が不可欠です。

早期診断とコルヒチンによる継続治療により、重篤な合併症を予防し、通常の生活を送ることが可能です。

🏥 クリニック医師がとるべき対応｜FMFを見逃さないために

✅ 1. 「原因不明の繰り返す発熱」の患者を見逃さない

FMFは、以下のような患者で疑います：

• 発熱が38℃以上で自然軽快と再発を繰り返す

• 抗菌薬が効かない・原因不明

• 発熱に強い腹痛・胸痛・関節痛を伴う（しかし検査で異常が乏しい）

• 熱が下がると元気になり、しばらくして再発

• CRPや白血球数は発熱時に上がるが、間欠期は正常

🔸→ 上記のようなケースでは「自己炎症性疾患（特にFMF）」を強く疑う視点が重要です。

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✅ 2. まずは「経過観察＋炎症マーカー測定」

発熱時と無症状時の違いが極めて重要：

🧪 発作時と間欠期で炎症反応が「劇的に変化」するという特徴を確認します。

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✅ 3. 院内での初期対応：血液検査＋紹介のタイミング

検査：

• CRP

• 白血球数・好中球分画

• 血清アミロイドA（SAA）※可能であれば外注

鑑別すべき疾患：

• 感染症（細菌性、ウイルス性）

• 炎症性腸疾患

• 悪性腫瘍

• 自己免疫疾患（SLE、関節リウマチなど）

🩺 これらが否定的で、発作と間欠期の繰り返しパターンがあれば、「FMFの疑い」としてリウマチ内科や専門機関に紹介します。

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✅ 4. 専門医紹介の際のポイント

紹介状には次のような内容を明記するとスムーズです：

• 「原因不明の周期性発熱（例：月2回程度、自然軽快）」

• 「発作時の腹痛・胸痛・関節痛」

• 「CRP・白血球などが発作時に上昇、間欠期は正常」

• 「抗菌薬無効」

• 「家族歴なし（orあり）」

• 「FMFを鑑別に挙げて相談希望」

➡ **「コルヒチン診断的投与の適応があるか評価希望」**と書くのも有用です。

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✅ 5. 院内でコルヒチン処方は可能か？

原則として、FMF確定診断前のコルヒチン投与は専門医管理下で行うべきです（診断的投与も含む）。

しかし、下記のようなケースで専門医が近くにおらず対応困難な場合に限って：

• 明らかにFMFを強く疑う周期性発熱

• 他疾患が否定的

• 患者と相談のうえリスクを説明し、試験的にコルヒチン0.5mg〜1.0mg/日を少量投与する例もあります（※診断補助的な意味合い）

➡ ただし、この判断には副作用（下痢、白血球減少など）に注意が必要であり、必ず経過観察・定期採血・専門医連携体制を整えたうえで行うことが前提です。

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🔍 まとめ：クリニック医師の対応ポイント