【自費診療】GLP-1メディカルダイエット同意書

（リベルサス・マンジャロ使用）

きだ内科クリニックでは、GLP-1受容体作動薬を使用した自費によるメディカルダイエットを提供しています。治療に際して、以下の内容をご理解・ご納得いただいた上で、同意署名をお願いしております。

---

1. 治療内容について

本治療は、以下のいずれかのGLP-1製剤を使用し、体重管理・肥満改善を目的とした自由診療です。

• リベルサス（セマグルチド経口薬）：毎朝空腹時に1日1回服用

• マンジャロ（チルゼパチド注射薬）：週1回、ご自身で皮下注射を実施

医師の診察により適応と判断された方に処方されます。

---

2. 期待される効果

• 食欲の抑制

• 満腹感の持続

• 体重の緩やかな減少（個人差あり）

• 血糖コントロールの改善（糖尿病予防含む）

※効果には個人差があり、確実な減量を保証するものではありません。

---

3. 起こりうる副作用

• 吐き気、食欲不振、胃もたれ、下痢、便秘などの消化器症状

• 倦怠感、頭痛、注射部位の痛みや赤み（マンジャロ）

• まれに重篤な副作用（膵炎、胆石症など）

副作用が強く出た場合は、自己判断で継続せず、速やかに当院へご連絡ください。

---

4. 使用にあたっての注意事項

• 妊娠中・授乳中の方は使用できません

• 重篤な胃腸疾患・膵炎歴・甲状腺疾患のある方はご相談ください

• 飲み忘れ、注射忘れがあった場合も自己判断で調整せず、医師の指示に従ってください

• 定期的な診察（原則月1回）を受けていただきます

• 必要に応じて血液検査を実施します（別途費用）

---

5. 費用とキャンセルについて

• この治療は**自由診療（自費）**であり、保険は適用されません

• 費用は都度ご案内の通りです（薬剤費・診察料・検査費用など）

• 治療途中のキャンセル・返金は原則お受けできません

---

6. 治療の中止について

以下の場合は、医師の判断により治療を一時中断・中止する場合があります：

• 強い副作用が生じた場合

• 治療効果が見られない場合

• 患者様の服薬・注射遵守が難しいと判断された場合

• 医療的に継続が適切でないと判断された場合

---

7. 同意事項（ご署名をお願いします）

私は上記の説明を受け、内容を理解・納得したうえで、きだ内科クリニックにおけるGLP-1メディカルダイエット（リベルサスまたはマンジャロ）を自費診療として受けることに同意します。

---

医師署名欄（記入不要）
医師確認済：______________________