GLP-1メディカルダイエット 継続モチベーションシート
[2025.05.19]
【きだ内科クリニック】
GLP-1メディカルダイエット 継続モチベーションシート（4週間）
お名前：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 記録開始日：令和 年 月 日
■目標設定
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| 現在の体重 | kg |
| 目標体重 | kg（あと kg） |
| 目標達成までの希望期間 | か月以内に達成したい |
| 達成したい他のこと | 例：ウエスト○cm減／服のサイズダウン／生活習慣の改善など |
■週ごとの記録（1週目〜4週目）
| 週 | 日付 | 体重（kg） | 食欲の変化（○良い／△変化なし／×つらい） | 気分・感情 | 食事や運動の一工夫（できたこと） | コメント・メモ |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1週目 | □ ○ □ △ □ × | |||||
| 2週目 | □ ○ □ △ □ × | |||||
| 3週目 | □ ○ □ △ □ × | |||||
| 4週目 | □ ○ □ △ □ × |
■できたことをチェック！
| 内容 | 今週できましたか？ |
|---|---|
| 食事の量を以前より少し減らせた | □ はい □ いいえ |
| 間食・夜食を減らせた／なくせた | □ はい □ いいえ |
| 水分を意識してとった（1.5〜2L程度） | □ はい □ いいえ |
| 軽い運動やストレッチを取り入れた | □ はい □ いいえ |
| 睡眠・ストレス対策を意識した | □ はい □ いいえ |
■1か月のふりかえり
-
この1か月で一番うれしかった変化は？
（例：体重が○kg減った／食欲が落ち着いた／洋服が少しゆるくなった など）
→ _____________________________________________________________ -
つらかったこと・うまくいかなかったことは？
→ _____________________________________________________________ -
次の1か月で意識したいこと・改善したいこと
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■看護師コメント欄（フォロー時記入）
🌟このシートは診察時にご持参ください。
小さな変化も記録することで、継続への意欲につながります！
