メディカルダイエット 初回問診チェックシート
[2025.05.19]
【きだ内科クリニック】
メディカルダイエット 初回問診チェックシート
※ご記入いただいた内容は診察・治療計画に活用します。
■基本情報
| 項目 | 記入欄 |
|---|---|
| お名前 | 様 |
| 生年月日 | 年 月 日（ 歳） |
| 性別 | □ 男 □ 女 □ その他 |
| 身長 | cm |
| 現在の体重 | kg |
| 目標体重 | kg（いつまでに： ） |
■1. これまでのダイエット経験
| 経験した方法（複数選択可） | 効果 | 継続期間 |
|---|---|---|
| □ 食事制限（糖質制限・カロリー制限など） | □ 成功 □効果なし | 約 ヶ月 |
| □ 運動（ジム・ウォーキングなど） | □ 成功 □効果なし | 約 ヶ月 |
| □ サプリメント・市販薬 | □ 成功 □効果なし | 約 ヶ月 |
| □ 医療ダイエット（他院含む） | □ 成功 □効果なし | 約 ヶ月 |
| □ その他（ ） | □ 成功 □効果なし | 約 ヶ月 |
■2. 食生活について（おおよその傾向で）
| 質問 | 回答 |
|---|---|
| 朝食を食べる頻度は？ | □ 毎日 □ 時々 □ 食べない |
| 間食（お菓子・甘い飲料など）は？ | □ よく食べる □ たまに □ ほとんどない |
| 食事の時間帯で遅い時間が多いのは？ | □ 朝 □ 昼 □ 夜 □ 深夜 |
| 食べ過ぎることが多いシーンは？ | □ ストレス時 □ 夜遅く □ 外食 □ 飲酒時 □ 特になし |
■3. 運動習慣について
| 質問 | 回答 |
|---|---|
| 定期的な運動習慣はありますか？ | □ はい（種目： ／頻度： ） □ いいえ |
| 1日あたりの歩数や移動量 | □ 1,000歩未満 □ 1,000〜5,000歩 □ 5,000歩以上 |
| デスクワーク中心ですか？ | □ はい □ いいえ |
■4. 健康状態・持病など
| 質問 | 回答 |
|---|---|
| 服用中の薬はありますか？ | □ なし □ あり（薬剤名： ） |
| 健康診断などで指摘されたことは？ | □ 肥満 □ 高血糖 □ 高血圧 □ 脂質異常 □ その他（ ） |
| 妊娠・授乳中ですか？ | □ 該当しない □ 妊娠中 □ 授乳中 □ 妊娠の可能性あり |
| その他、医師に伝えておきたいことがあればご記入ください： | （ ） |
■5. メディカルダイエットへの希望・不安
| 質問 | 回答 |
|---|---|
| 薬の種類について | □ 飲み薬が良い（リベルサス） □ 注射でもOK（マンジャロ） □ まだ迷っている |
| 不安に感じていること | □ 副作用 □ 費用 □ 継続できるか □ その他（ ） |
| その他、医師・看護師に聞きたいことがあればご記入ください： | （ ） |
ご協力ありがとうございました。
この用紙は診察の際に医師・看護師が確認しながら今後の治療計画を立てます。
