頸動脈エコーでプラーク／狭窄が見つかったとき

 

一般内科医が押さえておきたい評価基準と次の一手

 

0. 全体像：まず何を整理するか？

 

頸動脈エコーで異常を見たら、
頭の中で次の3つをチェックしておくと迷いにくくなります。

 

1. 症候性か無症候性か

   • 過去6か月以内に TIA／脳梗塞／一過性の片麻痺・失語・一過性黒内障 などがあるか。

2. 狭窄の程度（NASCET 狭窄率のイメージ）

   • 軽度 <50％

   • 中等度 50–69％

   • 高度 ≥70％

3. プラークの性状

   • 安定（線維性・高エコー）か

   • 不安定（低エコー・潰瘍・可動性 など）か

この3点で「どこまで内科で診るか・いつ脳外／脳血管内治療へ紹介するか」を決めていきます。

 

1. 頸動脈エコーで見るべきポイント

 

1-1 IMTとプラーク

 

• IMT（内膜中膜複合体厚）：
  一般に 1.1mm 以上の限局性隆起を プラーク と呼びます。

• びまん性肥厚：全身動脈硬化の指標として評価。

• 局所隆起（プラーク）：
  厚さ・長さ、血管内腔側への張り出し率（短軸での占有率）をチェック。

 

1-2 狭窄率と血流（PSV）

 

NASCET 法（血管造影ベース）の狭窄率を、エコーでは主に PSV（収縮期最大血流速度） で推定します。

• 軽度狭窄（おおよそ <50％）

  • PSV < 150 cm/s 程度

• 中等度狭窄（50–69％）

  • PSV ≧ 150 cm/s

• 高度狭窄（70％以上）

  • PSV ≧ 200–230 cm/s 目安

※実際は施設ごとのカットオフに従うのが安全です。

 

短軸像で内腔の 50％ 以上をプラークが占めるようなら、
必ずドプラで流速を測り、狭窄率を推定するクセをつけておくと良いです。

 

1-3 プラークの性状

 

• 安定プラーク

  • 高エコー、均一、石灰化が主体、表面平滑

• 不安定プラーク

  • 低エコー／不均一

  • 潰瘍形成

  • 可動性成分あり

  • 脂質コアが大きそうな外観

→ 不安定プラークほど、血栓塞栓を起こしやすく脳梗塞リスクが高いと考え、慎重に扱います。

 

2. 追加で行うべき検査

 

2-1 CTA／MRA

 

• 目的

  • 狭窄率をより正確に評価

  • 病変の長さ・石灰化の程度

  • 反対側や頭蓋内の血管評価

• タイミング

  • 中等度以上の狭窄が推定される場合

  • 外科的治療（CEA／CAS）を検討すべきか迷うケース

 

2-2 プラーク画像（MRI など）

 

• 不安定プラークが疑われる場合に、
  MRI プラークイメージングで脂質コアや潰瘍の有無を評価することがあります。

 

2-3 脳画像・脳血流

 

• 症候性／高度狭窄例では

  • 頭部 MRI（DWI・MRA）

  • 必要に応じて脳血流 SPECT など
    を行い、虚血の程度や側副血行を評価します。

 

3. すべての患者に共通する「基本治療」

 

狭窄の程度にかかわらず、動脈硬化の全身管理が治療のベースです。

 

3-1 生活習慣・リスクファクターの是正

• 血圧：ガイドラインに沿ったコントロール

• 糖尿病：HbA1c 目標設定と薬物調整

• 脂質異常症：特に LDL 管理（スタチンが基本）

• 禁煙指導

• 体重管理・運動療法

 

3-2 薬物治療

• 抗血小板薬

  • 症候性例：アスピリン or クロピドグレルの単剤が標準。

  • 無症候でも中等度以上の狭窄や不安定プラークがあれば内服を検討。

• スタチン

  • 脂質異常を伴う患者では必須レベル。

  • プラークの安定化・IMT 進展抑制も期待できます。

 

4. 無症候性の頸動脈狭窄：どう対応する？

 

4-1 軽度～中等度（NASCET <60％程度）

 

• 原則 内科的治療のみ

• 抗血小板薬＋スタチン＋危険因子管理

• エコーフォロー：

  • 1年に1回程度で十分なことが多い

 

4-2 高度狭窄（NASCET 60–99％）で無症候

 

• まずは最善の内科治療をきっちり

• そのうえで、以下の要素があれば 血管外科／脳外科へ相談

　- 狭窄率 70％以上
　- 不安定プラーク（低エコー・潰瘍・可動性）
　- 反対側も高度狭窄／閉塞
　- 高度冠動脈疾患など全身のイベントリスクが高い

• 外科的治療（CEA/CAS）は

  • 術者の周術期イベント率（脳梗塞・死亡）が十分低い施設

  • 平均余命 5年以上が見込める患者
    　で慎重に検討、というイメージで持っておくと良いです。

 

5. 症候性頸動脈狭窄：優先度が一気に上がる

 

症候性の定義

• 過去 6か月以内 に

  • 一過性黒内障

  • 片麻痺・失語などの脳梗塞症状

  • TIA
    を起こしている場合。

 

5-1 狭窄率ごとの方針（“紹介レベル”のイメージで）

 

症候性であれば、
「中等度以上の狭窄があれば、とりあえず専門医に相談」
と覚えておくとシンプルです。

 

6. CEA と CAS：紹介する側が知っておく程度のポイント

 

6-1 CEA（頸動脈内膜剥離術）

 

• 頸動脈を直接開いてプラークを削り取る手術。

• エビデンスの最も厚い「標準治療」。

• 高齢でなければ、症候性高度狭窄では第一選択になりやすい。

 

6-2 CAS（頸動脈ステント留置術）

 

• 鼠径などからカテーテルでアプローチし、ステントで拡張。

• 一般には CEA ハイリスク症例 の選択肢：

  • 高齢（80歳以上）

  • 全身麻酔ハイリスク

  • 既往の頸部手術／放射線照射

  • CEA後の再狭窄 など。

一般内科医としては、
「症状あり＋中等度～高度狭窄 → 速やかに脳外／血管内治療チームへ」
と覚えておけば十分です。

 

7. フォローアップの間隔の目安

 

無症候性

• 軽度(<50％)：1–2年ごと

• 中等度(50–69％)：6–12か月ごと

• 高度(≥70％)で内科治療のみ選択：6か月ごと程度

 

術後（CEA/CAS）

• 多くの施設で

  • 術後 6か月

  • 以後 6～12か月ごと
    にエコーで再狭窄の有無をチェック。

 

8. 一般内科医として「ここまでやればOK」というライン

 

1. エコー所見を以下の3点で整理できること

   • 軽度・中等度・高度のいずれか

   • プラークが安定か不安定か

   • 両側か片側か

2. 症候性か無症候性かを必ず確認すること

3. 全例にリスクファクター管理＋抗血小板薬・スタチンをきちんと行うこと

4. 以下の場合は迷わず専門医へ紹介すること

   • 症候性で 50％以上の狭窄が疑われる

   • 無症候でも高度狭窄＋不安定プラーク

   • 急速な進行や新たな神経症状が出てきた

   • CEA/CAS 適応の可否に迷うケース

ここまで出来ていれば、
一次医療として「拾い上げるべき危険病変」をかなりの確率でカバーできていると思います。