AGA（男性型脱毛症）治療 同意書（自由診療）

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1. 診断名

私は、きだ内科クリニックにて**AGA（男性型脱毛症）**と診断されました。

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2. 治療の目的

本治療は、進行性の薄毛（AGA）の進行を抑え、発毛を促すことを目的とします。
完治は困難であり、治療を中止すると再び進行する可能性が高いことを理解しています。

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3. 使用薬剤と概要

※該当する薬剤に☑を付けてください

□ フィナステリド（1mg/日）
　5α-リダクターゼII型を阻害し、DHTの生成を抑えて脱毛進行を防ぎます。

□ デュタステリド（0.5mg/日）
　5α-リダクターゼI型・II型を両方阻害し、より強力にDHTの生成を抑えます。

□ ミノキシジル外用（1〜5%）
　頭皮の血流を促進し、毛母細胞を活性化して発毛を促します。

□ ミノキシジル内服（1.25〜5mg/日）［国内未承認］
　全身の血管拡張作用により発毛を促します。※医薬品副作用被害救済制度の対象外です。

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4. 副作用・リスク

私は、以下の副作用やリスクについて説明を受け、理解しました。

• フィナステリド／デュタステリド
  　性欲減退、勃起不全、精液量減少（1〜3%）、肝機能障害、抑うつ気分

• ミノキシジル外用
  　頭皮のかゆみ・かぶれ・発疹、初期脱毛

• ミノキシジル内服
  　低血圧、動悸、息切れ、むくみ、体重増加、多毛症

• 妊娠中・授乳中の女性は薬剤に触れない（胎児・乳児への影響）

• 重篤な副作用が出た場合は服用・使用を中止し、速やかに受診します

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5. 自由診療であること

本治療は健康保険が適用されず、全額自己負担であることを理解しています。
費用は以下の通りです（税別／月額）：

• フィナステリド：＿＿＿＿円

• デュタステリド：＿＿＿＿円

• ミノキシジル外用：＿＿＿＿円

• ミノキシジル内服：＿＿＿＿円

• 血液検査（必要時）：＿＿＿＿円

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6. 治療期間・検査

• 効果実感は3〜6か月後が目安であり、長期継続が必要です。

• 安全管理のため、**定期的な血液検査（肝機能・腎機能・PSA）**を受けることに同意します。

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7. 未承認薬の使用（該当時）

ミノキシジル内服薬は日本国内でAGA治療薬として承認されていません。
安全性は海外文献や臨床経験に基づいており、医薬品副作用被害救済制度の対象外であることを理解します。

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8. 同意事項

私は、上記の内容について医師から十分な説明を受け、理解・納得したうえで治療を受けることに同意します。

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日付：令和　　年　　月　　日

患者氏名（署名）：　　　　　　　　　　　　　　　

生年月日：西暦　　　　年　　月　　日

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医師署名：　　　　　　　　　　　　　　　

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