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ED（勃起不全）治療 ・同意書（自由診療）

きだ内科クリニック

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1. 治療について

私は、きだ内科クリニックでED（勃起不全）治療として、PDE5阻害薬（シルデナフィル・タダラフィル・バルデナフィル等）の内服治療を受けることに同意します。

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2. 自由診療であること

• 本治療は、原則として**健康保険の適用外（自由診療）**です。

• 費用は全額自己負担であり、診察料・薬剤料等は別途ご案内の通りです。

• 不妊治療を目的とした場合のみ、条件を満たせば保険適用となる場合があります。

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3. 薬の効果と限界

• 効果には個人差があり、必ずしも期待通りの結果が得られるとは限りません。

• 服用しても十分な勃起が得られない場合や、副作用により使用を中止する場合があります。

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4. 服用方法

• 性行為の直前ではなく、薬ごとに定められた時間前に服用します。

  • シルデナフィル：約1時間前

  • タダラフィル：約2時間前

  • バルデナフィル：約30分前

• 1日あたり1回までの服用とします。

• 高脂肪食と同時摂取は効果が減弱する場合があります。

• アルコールは適量としてください。

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5. 服用できない方

私は以下のいずれにも該当しないことを確認します。

1. 硝酸薬（ニトログリセリン、シグマート、イソコロナール等）を使用中

2. 重度の心臓病・不整脈・低血圧（90/50mmHg以下）またはコントロール不良の高血圧

3. 最近6か月以内の心筋梗塞・脳梗塞

4. 重度肝機能障害

5. 網膜色素変性症と診断されている

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6. 主な副作用

• 顔のほてり、頭痛、動悸、鼻づまり、消化不良、めまい、視覚異常など

• 稀に重い副作用として、胸痛、呼吸困難、視覚障害、持続勃起症（4時間以上持続）が起こることがあります。

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7. 副作用が出た場合の対応

• 軽度の症状：服用を中止し、症状が続く場合は受診

• 胸痛・呼吸困難・視覚異常：直ちに服用中止し救急受診

• 持続勃起症（4時間以上）：直ちに泌尿器科または救急受診

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8. その他

• 当院は国内正規品のみを使用し、個人輸入薬・インターネット販売薬は一切扱いません。

• 個人輸入薬や模造品には有効成分不足や有害物質混入のリスクがあり、健康被害の恐れがあります。

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私は、上記の説明を受け、内容を理解し、同意したうえで治療を受けることに同意します。