遅延型フードアレルギー検査・腸内改善プログラム同意書

1. 検査・プログラムの目的

本検査は、血液中のIgG・IgG4・IgA抗体を測定し、食事や腸内環境の改善に役立てることを目的としています。
本プログラムは、検査結果に基づき、食事指導および医療機関専用サプリメントを用いた腸内環境改善を行うものです。

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2. 保険適用外であること

本検査および改善プログラムは**自由診療（保険適用外）**です。
費用は全額自己負担となり、健康保険証は使用できません。

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3. 検査の限界と結果の解釈

• 本検査は確定診断を目的としたものではなく、診断補助・生活改善の参考情報としてご利用いただきます。

• 検査結果と症状の関連性には個人差があり、必ずしも全ての症状改善を保証するものではありません。

• 検査結果による食品除去や変更は、医師・管理栄養士の指導に基づき行ってください。

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4. 改善プログラムについて

• 使用するサプリメントは医薬品ではなく栄養補助食品です。

• 効果や改善までの期間には個人差があります。

• サプリメントや除去食によって、まれに体調不良やアレルギー反応を生じる場合があります。

• 異常を感じた場合は直ちに使用を中止し、医師にご相談ください。

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5. 費用について

• 検査料金：＿＿＿＿円（税込）

• サプリメント（1か月分）：＿＿＿＿円（税込） × 3か月（合計＿＿＿＿円）

• 合計金額：＿＿＿＿円（税込）
  ※お支払い後の返金はできません。

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6. 個人情報の取り扱い

検査結果および個人情報は、当院のプライバシーポリシーに基づき厳重に管理し、第三者に提供することはありません。

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7. キャンセル・返金について

検体採取後のキャンセルや返金はできません。
サプリメントの返品も、開封・未開封にかかわらずお受けできません。

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私は上記の説明を受け、内容を十分に理解し、同意します。

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患者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
生年月日：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日付：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

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医師氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿