男性向けブライダルチェック 同意書（自由診療）

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1. 検査の目的

私は、将来の妊娠・出産に影響を与える可能性のある疾患や、生殖能力の状態を事前に確認するため、男性向けブライダルチェック（自由診療）を受けることに同意します。

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2. 検査内容

本検査では、下記の項目の中から医師と相談のうえ必要な検査を実施します。

• 精液検査

• 感染症検査（B型肝炎・C型肝炎・梅毒・HIV・クラミジア・淋菌・その他必要に応じた性感染症）

• ホルモン検査（テストステロン・FSH・LH・プロラクチン など）

• 栄養・代謝検査（亜鉛・ビタミンDなど）

• 超音波検査（精巣・精索静脈瘤）

• その他オプション検査（精子DFI、精液ORP測定、遺伝子検査 等）

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3. 検査の限界と注意事項

• 本検査は病気の診断や治療を直接目的としたものではなく、将来の妊娠に向けた健康状態の確認が目的です。

• 検査結果は絶対的な妊娠可能性や不妊原因を保証するものではありません。

• 精液検査は採取条件や体調の影響を受けるため、異常値が出た場合でも再検査が必要なことがあります。

• 感染症検査で陽性となった場合は、医師より説明のうえ必要に応じて治療や保健所届出を行います。

• 遺伝子検査や一部のオプション検査は、外部の専門検査機関に委託します。

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4. 費用と保険適用

• 本検査は保険適用外の自由診療であり、全額自己負担となります。

• 検査内容・オプションの有無により費用が変動します。

• 料金は事前に説明を受け、確認済みです。

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5. 個人情報・プライバシー

• 検査結果はカルテ同様に厳重に管理し、本人の同意なく第三者に開示しません。

• 採精・採尿・採血などの検体採取時にはプライバシーに配慮します。

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6. 同意事項

私は上記の説明を受け、内容を十分に理解し、質問の機会が与えられたうえで、本検査を受けることに同意します。

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日付：令和　　年　　月　　日

患者氏名：　　　　　　　　　　　　　　（署名）

生年月日：　　　　　　　　　　　　　　（　　　　歳）

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医師記入欄（説明者）
説明日：令和　　年　　月　　日
説明医師氏名：　　　　　　　　　　　　　　（署名）