エンレスト（サクビトリル/バルサルタン）とは？「心臓を守る」ARNIのすごさと注意点

 

 

エンレスト（一般名：サクビトリル/バルサルタン）は、単に血圧を下げる薬というより、心不全治療で重要な概念である 「心臓を守る（心筋リモデリングを抑える／予後を改善する）」 を狙って設計された薬です。
分類としては ARNI（Angiotensin Receptor–Neprilysin Inhibitor：アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬） と呼ばれ、ARB単独やACE阻害薬とは“設計思想”が異なります。 PMDA+1

 

※本記事は一般的な医療情報です。服薬の開始・中止・変更は必ず主治医と相談してください。

 

エンレストが「従来薬」と違う最大のポイント：2つの経路を同時に動かす

 

エンレストは、ざっくり言うと次の 2方向に同時に働くのが特徴です。

 

1）“守るホルモン”を増やす（ネプリライシン阻害）

サクビトリル（※体内で活性代謝物に変化）が、ネプリライシンという酵素を抑えます。
ネプリライシンは、体にとって有益な ナトリウム利尿ペプチド（ANP/BNPなど） を分解する方向に働くため、これを抑えることで

• 余分な水分・塩分を出しやすくする（利尿・ナトリウム利尿）

• 血管を広げる（血管拡張）

• 心臓の肥大・線維化（硬くなる変化）を抑える方向

といった「守り」の作用が強化されます。 PMDA

 

2）“心臓に負担をかける系”を抑える（ARB：RAASブロック）

一方でバルサルタン（ARB）が、レニン‐アンジオテンシン‐アルドステロン系（RAAS） の過剰な刺激を抑え、血管収縮や体液貯留など“負担側”を減らします。 PMDA

まとめると

エンレストは「悪い負荷を減らす（RAAS抑制）」＋「良い保護を増やす（利尿ペプチド系の底上げ）」の“二段構え”

ここが、ARB単独やACE阻害薬単独と比べたときの大きな違いです。

 

心不全で「革命的」と言われた理由：PARADIGM-HFの衝撃

 

エンレストが心不全治療の中心に入ってきた背景には、HFrEF（左室駆出率が低下した心不全）を対象とした大規模試験 PARADIGM‑HF があります。

この試験では、従来の標準治療薬の代表である ACE阻害薬（エナラプリル） と比較して、
心血管死または心不全入院の複合エンドポイントを 有意に減らした（ハザード比0.80） と報告されています。 PubMed

この「予後（死亡や入院）に効いた」という事実が、単なる降圧薬の枠を超えた評価につながりました。

 

“四本柱（4つの基本薬）”の中での位置づけ

 

近年の心不全治療では、HFrEFに対して

• ARNI（またはACE阻害薬/ARB）

• β遮断薬

• MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）

• SGLT2阻害薬

を早期から組み合わせていく「4本柱」の考え方が広く共有されています。 JACC+2PMC+2

エンレストは、このうち RAAS系に関わる“核”の薬として扱われることが多く、患者さんの状態に応じてACE阻害薬/ARBからの切り替えや、初期からの導入が検討されます。 JACC

 

「心臓の形を戻す」＝逆リモデリングは本当に起こる？

 

エンレストは、研究や臨床報告で

• 左室駆出率（LVEF）の改善

• 左室の拡大の改善（心臓が膨らみっぱなしになりにくい）

• NT-proBNP低下と構造改善の関連

など、逆リモデリングを示唆するデータが積み重なっています（※個人差があります）。 PMC+2PMC+2

「息切れが少し楽になった」だけでなく、心臓そのものの負担構造を長期的に変える可能性がある点が“心臓を守る薬”と言われるゆえんです。

 

高血圧にも：日本での適応追加と、24時間効く降圧の特徴

 

日本ではエンレストが高血圧にも使えるようになり（適応追加）、治療の選択肢が広がりました。 Otsuka

特に日本人を対象にした研究として、オルメサルタン（ARB）と比較して、エンレストのほうが血圧低下が大きかったとする報告があります。 PMC

また、24時間自由行動下血圧（ABPM）でも、24時間・昼間・夜間の血圧をより下げたこと、夜間血圧が下がりにくいタイプ（non‑dipper）でも差が出たことが報告されています。 PubMed

※ただし、降圧が強い分、体質や併用薬によっては**下がりすぎ（低血圧）**が問題になることもあるため、自己判断での増量などは禁物です。 PMDA+1

 

BNPが上がる？検査値の“落とし穴”──NT-proBNPが重要になる理由

 

エンレストを使うときに重要なポイントが BNPとNT‑proBNPの解釈です。

• BNPはネプリライシンの影響を受けやすく、薬の作用で上がって見えることがあります

• 一方、NT‑proBNPはネプリライシンの影響を受けにくく、治療反応の指標として使われやすい

という整理が知られています。 PMC+1

入院中の急性増悪心不全を対象にしたPIONEER‑HFでも、エンレスト群でNT‑proBNPがより低下したことが報告されています。 New England Journal of Medicine+1

 

「おまけ」ではなく、臓器全体に波及しうる効果（ただし過大評価は禁物）

 

腎臓：腎機能低下の“スピード”に影響する可能性

エンレストと腎機能については、eGFRが一時的に下がるケースがある一方で、長期の腎アウトカムやeGFR低下速度に関する解析も進んでいます。 American College of Cardiology+1
実臨床では、開始後に腎機能・カリウム・血圧をセットで追うことがとても大切です。 PMDA

 

糖代謝：HbA1c低下などが報告（特に心不全＋糖尿病で注目）

サクビトリル/バルサルタンが、糖代謝（HbA1cなど）に良い方向の影響を示した研究報告があります（※対象・条件により結果は異なります）。 PMC+1

 

肝臓（脂肪肝・線維化）：主に研究段階

肝線維化や炎症に対する作用は、現時点では動物モデルや基礎研究中心で、臨床的な位置づけは今後の検討領域です。 PMC+1
したがって「肝臓のためにエンレストを使う」という考え方は一般的ではなく、本来の適応（心不全・高血圧）での最適化が主目的です。

 

ここは最重要：エンレストの注意点（禁忌・副作用・36時間ルール）

 

1）ACE阻害薬から切り替えるときは「36時間」あける

ACE阻害薬との連続使用は、重い副作用（血管浮腫など）のリスクを高めるため、ACE阻害薬中止後に36時間以上あけて開始するルールがあります。 Novartis+1

 

2）低血圧（ふらつき、立ちくらみ）

降圧がしっかり出る薬なので、特に導入期・増量期は注意が必要です。 PMDA+1

 

3）腎機能・カリウム

RAASに関わる薬の共通注意として、腎機能悪化や高カリウム血症は定期採血で確認します。 PMDA

 

4）血管浮腫（顔・唇・舌・喉の腫れ）

頻度は高くないものの、起きると危険です。
呼吸がしづらい、喉が腫れる感じがある場合は救急受診が必要になります（自己判断で様子見しない）。 Novartis+1

 

よくある質問（FAQ）

Q1. エンレストは「降圧薬」ですか？「心不全薬」ですか？

どちらの側面もあります。日本では心不全治療で重要な薬として使われ、さらに高血圧の適応もあります。 Otsuka+1

 

Q2. 効果はいつから実感しますか？

降圧は比較的早期から出ます。心不全では症状改善の感じ方に個人差がありますが、試験ではNT‑proBNPなどは早期から動くことが示されています。 American College of Cardiology+1

 

Q3. BNPが上がった＝心不全が悪化した、ですか？

必ずしもそうとは限りません。エンレストではBNPの動きが複雑になることがあるため、評価にはNT‑proBNPや症状・体重・所見など総合判断が重要です。 PMC+1

 

受診・相談の目安（自己チェック）

心不全や高血圧の治療は、薬だけでなく「日々の変化」を拾うのが重要です。

• 息切れが増えた／階段がつらい

• 体重が数日で増える（むくみが増えた）

• 夜間に息苦しくて起きる

• 立ちくらみが強い、失神しそう

• 血圧が下がりすぎる、脈が乱れる感じ

こうした変化があるときは、早めに医療機関へ相談してください。

 

山形県米沢市で血圧・生活習慣病が気になる方へ（きだ内科クリニック）

受診時は、血圧手帳（家庭血圧の記録）、現在の薬（お薬手帳）、健診結果があると相談がスムーズです。

 

執筆・監修：山形県米沢市　きだ内科クリニック 院長 木田 雅文
（医学博士／日本消化器病学会 消化器病専門医／日本消化器内視鏡学会 専門医）