急性腹症（Acute Abdomen）とは？まず押さえる定義と重要ポイント

 

 

急性腹症（Acute Abdomen）とは、一般に発症から1週間以内に出現した急激な腹痛を主訴とし、手術を含む迅速な判断・対応が必要となり得る腹部疾患群の総称です。

 

急性腹症の診断では、まず

• 痛みの部位（どこが痛いか）

• 痛みの性状（どんな痛みか）

• 発症様式（突然か、徐々にか、移動するか）

• 随伴症状（嘔吐・発熱・下痢・血便・ショックなど）

• 身体所見（腹膜刺激徴候の有無）
  を組み合わせて、緊急度を見極めます。

 

特に痛む場所は、原因臓器を絞り込む最大の手がかりになります。以下に、腹痛の部位別鑑別を整理します。

 

腹痛の原因を特定する：部位別鑑別診断

 

腹部を「右上腹部」「心窩部」「右下腹部」などに分け、痛みの中心（最も痛い場所）を確認すると鑑別が進みます。
※ただし、虫垂炎のように痛みが移動する病気もあるため、経過も重要です。

 

右上腹部痛（右季肋部痛）

 

胆嚢・胆管・肝臓が中心です。

まず鑑別したい主な疾患

• 急性胆嚢炎、急性胆管炎、胆石症

• 肝炎、肝膿瘍、肝腫瘍

 

その他の重要鑑別（腹腔外も含む）

• 十二指腸潰瘍穿孔

• 右尿管結石、腎盂腎炎

• 右下葉肺炎

• Fitz-Hugh-Curtis症候群（肝周囲炎）

 

臨床のヒント

• 胆石発作・胆嚢炎では、右肩甲骨下部への放散痛（関連痛）を伴うことがあります。

 

 

心窩部痛（みぞおちの痛み）

 

食道・胃・十二指腸・膵臓が多い一方、致死的な循環器疾患も紛れます。

主な疾患

• 胃・十二指腸潰瘍、胃炎、食道炎

• 胃アニサキス症

• 急性膵炎

 

絶対に外したくない重要鑑別

• 急性心筋梗塞（特に下壁梗塞）

• 大動脈解離

• 初期の急性虫垂炎

 

臨床のヒント

• 虫垂炎は初期に心窩部〜臍周囲痛として始まり、後に右下腹部へ移動することがあります。

• 心筋梗塞リスクがある場合、「腹部所見が乏しい心窩部痛」でも心電図は必須です。

 

左上腹部痛

 

頻度は比較的低いものの、出血性ショックを伴う疾患に注意が必要です。

主な疾患

• 脾梗塞、脾破裂、脾膿瘍

• 急性膵炎

• 胃潰瘍

• 腎結石

 

臨床のヒント

• 脾動脈瘤破裂や脾破裂など、出血で急変する病態を念頭に置きます。

 

右下腹部痛

 

消化管・泌尿器・婦人科が集中する「鑑別が広い部位」です。

主な疾患

• 急性虫垂炎

• 大腸憩室炎（右側型）

• 回盲部疾患（クローン病など）

• 尿管結石

 

婦人科疾患（女性では必須の鑑別）

• 異所性妊娠（子宮外妊娠）

• 卵巣茎捻転、卵巣出血

• 骨盤内炎症性疾患（PID）

 

臨床のヒント

• 右下腹部痛＝虫垂炎と決めつけず、憩室炎・尿管結石・婦人科疾患を同時に評価します。

• 妊娠可能年齢では妊娠反応検査が推奨されます。

 

左下腹部痛

 

S状結腸・下行結腸が中心で、血便を伴う病態も含まれます。

主な疾患

• 大腸憩室炎（左側に多い）

• 虚血性腸炎

• S状結腸軸捻転

• 尿管結石

• 婦人科疾患（異所性妊娠、卵巣疾患など）

 

臨床のヒント

• 虚血性腸炎では、腹痛→下痢や鮮血便の順に起こることがあります。

 

臍周囲痛

 

小腸疾患や血管系疾患が重要です。

主な疾患

• 初期の急性虫垂炎

• 腸閉塞（小腸閉塞）

• 腸間膜動脈閉塞症

• 腹部大動脈瘤（AAA）

 

臨床のヒント

• 腸閉塞は間欠的な疝痛（周期的に強くなる痛み）が特徴です。

• 血管系（腸間膜虚血、AAAなど）は重篤になり得るため、疑えば優先度を上げます。

 

下腹部正中痛（恥骨上部痛）

 

膀胱・子宮・直腸が疑われます。

主な疾患

• 膀胱炎、尿閉

• 子宮内膜症、子宮筋腫

• 骨盤腹膜炎

 

腹部全体の痛み／部位がはっきりしない

 

緊急疾患が含まれます。

主な疾患

• 汎発性腹膜炎、消化管穿孔

• 腸閉塞

• 腸間膜動脈閉塞症

• 腹部大動脈瘤破裂

 

腹部以外・全身性の鑑別

• 糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）

• 急性ポルフィリン症

• IgA血管炎 など

 

急性腹症の診断：痛みの性質・経過・随伴症状

 

痛みの種類（内臓痛／体性痛／関連痛）

• 内臓痛：鈍い痛み、局在が不明瞭。閉塞や伸展で起こり、疝痛になりやすい

  • 例：腸閉塞、尿管結石

• 体性痛：鋭い持続痛、局在が明瞭。体動・咳で悪化しやすい

  • 例：腹膜炎

• 関連痛：原因臓器から離れた場所が痛む

  • 例：胆道系疾患で右肩への痛み

 

発症様式（突然発症は“血管・穿孔”を疑う）

• 突然発症（痛みの開始時刻がはっきり）
  → 破裂（AAA）・閉塞（塞栓）・穿孔などを強く示唆

• 痛みの移動
  → 虫垂炎（心窩部/臍周囲 → 右下腹部）
  → 大動脈解離（痛みが移動）
  などは診断価値が高い所見です。

 

随伴症状（嘔吐・ショックは緊急度を上げる）

• 嘔吐・悪心：閉塞や腹膜刺激で起こる

  • 虫垂炎は「腹痛が先行して、その後嘔吐」が典型

  • 嘔吐が先行するなら胃腸炎なども鑑別

• ショック（血圧低下・意識変容・冷汗）
  → AAA破裂、異所性妊娠破裂、重症膵炎、敗血症など
  → 蘇生＋外科的介入判断が最優先

 

重要な身体所見（腹膜刺激徴候とCarnett徴候）

• 腹膜刺激徴候：筋性防御（デファンス）、反跳痛（ブルンベルグ徴候）、打診痛
  → 腹膜炎を示唆

• Carnett徴候：腹筋に力を入れて圧痛が増強
  → 腹腔内ではなく腹壁由来の痛み（例：ACNESなど）を示唆

 

見落としやすい「特殊状況」

 

女性（妊娠可能年齢）

• 腹痛では必ず異所性妊娠（子宮外妊娠）の除外を意識

• 妊娠反応検査が推奨

 

高齢者

• 典型症状に乏しく、重症でも発熱・白血球上昇が軽いことがある

• 診断が遅れやすいため、CTの閾値を下げることが重要

 

腹腔外疾患（腹部以外が原因）

• 心筋梗塞、肺炎、胸膜炎

• 精巣捻転

• 帯状疱疹（発疹前の神経痛）
  なども腹痛として来院し得るため、全身的視点が必要です。

 

急性腹症の診療の流れ

 

急性腹症では、まずバイタル評価（ABCDアプローチ）で緊急度を判断し、
次に詳細な問診・診察を行ったうえで、必要に応じて画像検査（CT、超音波など）へ進む「2-step method」が推奨されます。

 

まとめ：急性腹症の緊急度判断は「部位」＋「経過」＋「危険サイン」で

 

急性腹症（急な腹痛）は、虫垂炎・胆嚢炎・膵炎・腸閉塞だけでなく、
心筋梗塞や大動脈疾患など致命的な疾患が紛れることもあります。

• まず「どこが痛いか（部位）」で鑑別を広げ

• 次に「突然発症／痛みの移動／腹膜刺激徴候／ショック」などで緊急度を上げる
  この流れが、見逃しを防ぐ鍵になります。

 

執筆・監修：きだ内科クリニック 院長　木田 雅文
（医学博士／日本消化器病学会 消化器病専門医／日本消化器内視鏡学会 専門医）