一般内科医のための

エコーで甲状腺結節が見つかったときの対応フローチャート

 

 

1. 全体像：あわてないための前提知識

 

• 日本のデータでは、健診などでエコーで見つかる甲状腺結節のうち、癌はおおむね 2.6〜8.3％程度 と報告されています。jsco-cpg.jp

• 高齢者ではエコーをすると 50％前後で何らかの結節が見つかる とされ、結節＝がんでは全くありません。PMC+1

 

👉 まずは
「結節は珍しくない」「多くは良性」「しかし中にごく一部悪性が紛れ込む」
という感覚を持っておくことが重要です。

 

2. 初診時に必ず確認すること

 

2-1. 問診・身体所見でチェック

 

ハイリスク要素（あったら要注意）japanthyroid.jp

• 小児・若年者（〜20歳台前半）

• 甲状腺癌の家族歴

• 小児期の頸部放射線照射歴

• 短期間での急速増大

• 嗄声、嚥下困難、呼吸困難、前頸部の圧迫感

• 触って明らかに硬い／周囲と癒着して動きにくい結節

• 頸部リンパ節腫大

 

これらがあれば、
サイズが小さくても低い閾値でFNAや専門医紹介を考える方向になります。

 

2-2. 初期検査のセット

 

1. 採血

   • TSH（必須）

   • 可能なら FT4
     （+ 抗TPO抗体などは状況に応じて）

2. 頸部超音波（甲状腺＋頸部リンパ節）

 

3. TSHでまず「機能性かどうか」を分ける

 

● TSH 低値（subnormal 以下）

 

→ 機能性結節（中毒性結節）疑い

• シンチ（^123I, ^99mTc）で “hot nodule” かどうか評価を検討。PMC

• hot nodule は悪性のことが非常に稀なので、通常は FNA 不要とされます。AAFP

• 甲状腺中毒症状があれば、内服・放射性ヨウ素・手術など治療方針を専門医と相談。

▶ 非専門医としては：
TSH低値+結節あり → シンチ検査や専門科紹介を基本方針に。

 

● TSH 正常〜高値

 

→ 非機能性結節として扱い、
「エコー所見＋サイズ」で FNA の必要性を判断します。

 

4. 超音波で見るべきポイント（非専門医版）

 

日本超音波医学会の診断基準などをベースに、
重要ポイントだけに絞ると：jsum.or.jp+1

 

4-1. 良性寄りの所見

 

• ほぼ嚢胞（真っ黒で液体）

• 内部均一で等〜高エコー

• 辺縁が平滑・明瞭

• 単発ではなく多発する「腺腫様結節」風

• 充実成分が少ない嚢胞性結節

 

4-2. 悪性を疑う所見（特に乳頭癌）

 

• 形状：縦長（前後径 ＞ 横径）、不整形

• 内部エコー：低エコーで不均一

• 境界：不明瞭、ギザギザ

• 石灰化：微細な高エコー（砂粒状）

• 被膜外浸潤疑い

• 異常な頸部リンパ節腫大（球形、門構造消失、石灰化など）

👉 「低エコー＋不整形＋微細石灰化＋縦長」 → 強く悪性を疑う
と覚えておくと実用的です。

 

5. FNA（穿刺吸引細胞診）の適応 ― 実践用ざっくり表

 

日本乳腺甲状腺超音波学会（JABTS）などの基準を、
一般内科医でも使いやすい形にざっくり整理します。J-STAGE+1

※サイズは腫瘍径。
※高リスク臨床背景（家族歴・放射線歴など）があれば、1段階低いサイズでも考慮。

 

 

即紹介レベル（非専門医は無理せず）：

• 上記の「強く悪性」パターン ＋ 頸部リンパ節腫大

• 明らかな気管・食道圧迫

• 急速増大

• 小児・若年者で悪性を疑う結節

• 濾胞性腫瘍が疑われる（FNAで濾胞性腫瘍／意義不明など）japanthyroid.jp+1

 

6. FNA結果に応じた対応（非専門医が押さえておくライン）

 

日本では Bethesda 分類と類似の細胞診分類が使われますが、
非専門医としては下の3パターンに整理しておくと現場で迷いません。PMC+1

 

6-1. 良性（ベセスダ II 相当）

 

• 最も多いパターン。

• 基本は経過観察。

フォローの目安：

• 6〜12か月ごとにエコー。

• サイズが明らかに増大（例：径で20％以上増加、または2mm以上増加）
  　または新たに悪性所見（微細石灰化など）が出たら再FNA or 専門医紹介。AAFP+1

 

6-2. 悪性／悪性疑い（ベセスダ V〜VI）

 

• 乳頭癌が大多数。

• 原則 外科紹介（甲状腺外科・内分泌外科）。

ただし、
cT1aN0M0（1cm以下、リンパ節転移なし）の低リスク微小乳頭癌 については、
日本のガイドラインでも 積極的経過観察（アクティブサーベイランス）が容認・推奨されています。jaes.umin.jp+1

 

▶ 非専門医としては
「微小癌で経過観察という選択肢もある」ことを説明した上で、
方針決定は必ず専門医に委ねる、というスタンスが安全です。

 

6-3. 意義不明な異型／濾胞性腫瘍疑い（ベセスダ III〜IV）

 

• FNAだけでは良悪の鑑別がつかないグレーゾーン。

• 選択肢：

  • 再FNA

  • 分子検査（施設により）

  • 葉切除（診断と治療を兼ねた手術）

 

▶ 非専門医としては
このカテゴリが出たら迷わず甲状腺専門医へ紹介
—— と覚えておけば十分です。PMC+1

 

7. 「この患者さんは自分でフォローしてよいか？」の判断軸

 

日常診療でフォローしやすいケース

 

• TSH 正常〜軽度高値

• 典型的良性結節（腺腫様、嚢胞性主体）

• サイズ ≦ 20mm、悪性所見なし

• FNA良性、増大傾向なし

• 症状なし（圧迫・嗄声なし）

→ 1年に1回エコー＋TSH 程度で十分なことが多い。

 

すぐ専門医に送った方がよいケース

 

• 上記ハイリスク問診（放射線歴・家族歴・小児など）

• 悪性を強く疑うエコー所見

• 異常リンパ節

• 急速増大

• 嗄声、嚥下困難など局所症状

• TSH低値で機能性結節疑い（シンチ含め検討が必要）

• FNA で悪性／悪性疑い／濾胞性腫瘍疑い

 

8. 患者さんへの説明のコツ

 

• 「甲状腺のしこりは、エコーをするととてもよく見つかりますが、その多くは良性です。」jsco-cpg.jp

• 「今やっている検査は、“がんの可能性がないかを安全に見極めるための手順”です。」

• 「サイズやエコーの性格で、針を刺して調べる必要があるかどうかを決めています。全員に針生検が必要なわけではありません。」ResearchGate+1

• 「良性と分かった結節は、しばらく定期的にエコーで様子を見ればよく、一生問題を起こさないことも多いです。」

 

まとめ：非専門医用シンプルアルゴリズム

 

1. TSH＋エコーを全員に

2. TSH低値 → シンチ or 甲状腺専門医へ

3. TSH正常〜高値 → エコーで

   • 明らかな良性パターン → サイズと症状で経過観察

   • 怪しい／悪性所見あり → サイズに応じて FNA or 専門医紹介

4. FNA結果

   • 良性 → 6〜12か月ごとにエコー＋増大時再評価

   • 悪性／悪性疑い → 甲状腺外科紹介

   • 意義不明／濾胞性腫瘍疑い → 専門医紹介