健診で甲状腺腫大を指摘されたら

 

 

― 一般内科医が押さえておきたい検査項目と評価の流れ ―

 

甲状腺腫大を見たときに考えるべきことは、シンプルに言うとこの3つです。

 

1. 機能異常はあるか？（甲状腺ホルモンが多い／少ない）

2. びまん性か、結節性か？（腫れ方のパターン）

3. 悪性（がん）の可能性は高くないか？

 

この3本柱を、
「採血（機能＋抗体）＋エコー」を中心に整理していくのが基本です。RACGP+1

 

1．まず行う評価：問診・触診・ベースの検査

 

1-1　問診・身体所見で必ず確認したいポイント

 

• いつ頃から腫れに気付いたか（急速？ゆっくり？）

• 体重減少・動悸・手指振戦・発汗などの甲状腺機能亢進症状

• 倦怠感・体重増加・むくみ・寒がりなどの機能低下症状

• 嗄声、嚥下困難、呼吸苦などの圧迫症状

• 小児期の頸部放射線照射歴

• 甲状腺疾患の家族歴

• 触診で

  • びまん性か結節性か

  • 硬さ（硬い・ゴロゴロ）

  • 可動性の低下

  • 圧痛の有無

  • 頸部リンパ節腫脹

 

赤信号（あれば早めに専門医紹介）

• 急速に大きくなった腫瘤

• 非対称性の硬い結節＋可動性低下

• 嗄声・嚥下困難・呼吸苦

• 異常な頸部リンパ節

 

2．基本採血セット：甲状腺機能検査

 

最初に行うべきは TSH です。RACGP+1

多くの施設では実務的に
TSH ＋ FT4（＋必要ならFT3） を同時にオーダーしてしまう方がスムーズです。

 

※基準値は施設で微妙に違うので、必ず各検査室のリファレンスレンジで判断。

 

2-1　パターン別のざっくり読み方

 

TSHが正常で症状もなければ、機能的には大きな問題がないことが多いです。bluecrossnc.com

 

3．甲状腺エコー（超音波）：形態評価の中心

 

健診で腫大を指摘された患者では、
甲状腺エコーはほぼ必須と考えてよいです。RACGP+1

 

3-1　エコーで見るポイント

 

1. びまん性腫大か、結節性か？

2. 結節があれば

   • 大きさ（mm単位）

   • 個数（単発か多発か）

   • 内部エコー（等〜高エコー／低エコー／嚢胞性）

   • 形状・境界（平滑か、不整か、縦長か）

   • 石灰化の有無（微細石灰化は要注意）

   • 血流（カラードプラ）

 

3-2　ざっくり印象

 

• びまん性＋内部が粗造でやや高エコー／低エコー → 橋本病をまず疑う

• びまん性＋血流増加 → バセドウ病を疑う

• 結節主体 → 前回の「結節対応」のフローに沿って評価（良性vs悪性、FNAの適応）

 

4．自己抗体検査：原因診断の「ラベル付け」

 

機能異常があれば、自己免疫性かどうかを見極めます。ACR Voice+1

実務上は
「TSH異常＋エコーでびまん性→抗体で原因を確定」
というイメージで良いと思います。

 

5．TSH低値のときに考える追加検査：シンチグラフィ

 

TSHが明らかに低値で、

• 結節性腫大

• 臨床的に中毒症状あり

といった場合には、**甲状腺シンチ（アイソトープ）**で hot / cold を見ると診断がクリアになります。RACGP+1

• びまん性取り込み増加 → バセドウ病

• 限局した取り込み増加 → 機能性結節（中毒性結節）

  • hot nodule は悪性のことが極めてまれ → 通常FNA不要

• 取り込み低下 → 甲状腺炎系（無痛性・亜急性）など

 

非専門医の先生は、
「TSH低値＋エコーで結節あり → シンチ or 内分泌専門医への紹介」
というシンプルなルールで十分です。

 

6．腫瘍性病変の評価：結節があれば FNA の適応を考える

 

腫大が結節性で、
エコーで結節を認める場合は、前回の結節記事と同様に、

1. エコー所見で良性寄りか悪性寄りか評価

2. サイズと所見に応じて FNA（穿刺吸引細胞診）の適応を判断

という流れになります。PMC+1

 

非専門医が覚えておくべき最低ラインだけ挙げると：

• 強く悪性を疑う所見（低エコー＋不整形＋微細石灰化＋縦長）
  　→ 1cm以上なら原則FNA、リンパ節異常あればサイズにかかわらず専門医紹介

• 典型的腺腫様結節でも 2cmを超えたら一度はFNAを検討

• 嚢胞のみの病変は、基本的にFNAは不要（治療目的の穿刺排液はあり）

 

「これは悪性評価が必要かも」と思った時点で、
細胞診とその後の手術適応の判断は専門医に任せるのが安全です。

 

7．その他の補助検査（必要に応じて）

 

• サイログロブリン（Tg）

  • 良悪鑑別にはあまり役立ちませんが、濾胞癌疑い・術後フォローで使用。PMC+1

• カルシトニン・CEA

  • 髄様癌を疑うときに測定。家族性髄様癌やMEN2を疑う症例など。

• CT / MRI

  • 巨大甲状腺腫で縦隔進展・気管偏位が疑われる場合や、局所進展評価に。

• 胸部・縦隔評価

  • 吸気時の呼吸苦、仰臥位での増悪があれば、胸部CTで気道圧迫を確認。

 

8．よくあるパターン別のざっくり対応

 

A．TSH高値＋びまん性腫大 → 橋本病疑い

• TPOAb / TgAb 測定

• FT4が低下していれば機能低下症としてレボチロキシン開始

• まだFT4正常なら「潜在性」→ 症状・TSH値次第で経過観察 or 投薬

 

B．TSH低値＋びまん性腫大 → バセドウ病疑い

• TRAb / TSAb 測定

• 必要ならシンチでびまん性取り込み↑を確認

• 抗甲状腺薬治療は、基本的には専門医に紹介してスタート

 

C．TSH正常＋びまん性腫大 → 橋本病の非機能期／単純性甲状腺腫など

• 抗TPO/Tg 抗体測定

• エコーで慢性甲状腺炎様パターンなら橋本病と考え年1回程度フォロー

• 機能正常で症状もなければ経過観察でよいことが多い

 

D．結節性甲状腺腫（TSH正常 or 高値）

• エコーで結節の評価

• FNAが必要かどうか判断（※迷ったら専門医紹介）

• 良性とわかれば6〜12か月ごとにエコーフォロー

 

E．結節性＋TSH低値（機能性結節疑い）

• シンチで hot nodule か確認

• 多くは良性。中毒症状があればRI治療や手術を専門医と相談

 

9．非専門医として「ここまでやればOK」というライン

 

日常診療で目標にしたいのは：

1. TSH＋FT4（±FT3）で機能を把握する

2. 甲状腺エコーでびまん性 vs 結節性、悪性疑いの有無を押さえる

3. 自己抗体でバセドウ病／橋本病など主要疾患をある程度ラベリングする

4. TSH低値や悪性疑い、急速増大、圧迫症状があれば躊躇なく専門医に紹介する

 

ここまでできれば、
「拾い漏らしてはいけない危ない甲状腺疾患」 はかなりの割合でカバーできます。

 

10．まとめ

 

• 甲状腺腫大は健診でよく見つかりますが、
  機能異常の有無・びまん性か結節性か・悪性サインの有無を系統的に見ていけば、非専門医でも十分に一次対応が可能です。RACGP+1

• 基本は
  「TSH＋FT4（±FT3）＋エコー」＋必要に応じて「自己抗体」「シンチ」「FNA」。

• 赤信号（急速増大・圧迫症状・TSH強低値＋結節・悪性エコー所見など）があれば、早めの専門医紹介をルール化しておくと安心です。