胆石がない右上腹部痛：「機能性胆道障害（FDDS）」の最新診断と治療

 

 

胆石も炎症も見つからないのに、右上腹部がズキズキ痛む・背中まで響く・繰り返す。
その背景にある代表的な疾患が、

 

👉 機能性胆道障害（Functional Biliary Disorders）
　・機能性胆嚢障害（胆嚢ジスキネジア）
　・Oddi括約筋機能不全（SOD）

です。

これは器質的異常が見つからない機能性疾患で、Rome IV診断基準の整備によって治療戦略が大きく変化しています。

 

I. 機能性胆道障害とは？｜特徴と分類

 

■ 定義

 

器質的異常（胆石・腫瘍・炎症など）がないにもかかわらず、
胆道痛と同様の強い腹痛を反復する病態。

国際的には**Rome IV（機能性消化管障害の国際基準）**で定義されています。

 

■ 2つの代表的病態

 

① 機能性胆嚢障害（Functional Gallbladder Disorder）

• 胆石なし

• 胆嚢の収縮能（GBEF）が低下

• 以前の名称：胆嚢ジスキネジア、慢性無石胆嚢炎

 

② Oddi括約筋機能不全（SOD）

• 胆汁・膵液の出口の括約筋が十分開かず腹痛を起こす

• 胆道内圧が上昇し痛みが悪化

• 女性は男性の約3倍

• 胆嚢摘出後患者の**10〜20％**で持続痛（胆嚢摘出後症候群）として問題化

 

II. 症状：Rome IVで定義される「胆道痛」

 

Rome IVでは、次のすべてを満たす痛みを「胆道痛」と定義します。

 

✔ 30分以上続く

✔ 不定期に繰り返す

✔ 日常生活を中断するほど強い

✔ 排便・体位変換・制酸薬で軽減しない

 

支持所見

• 吐き気や嘔吐を伴う

• 背中・右肩甲骨下に放散

• 夜間痛で睡眠が妨げられる

典型例は、中年女性の発作性の激しい心窩部痛・右上腹部痛です。

 

III. 診断：器質的疾患の除外と機能評価が鍵

 

機能性胆道障害の診断は、

1. 器質的疾患を徹底的に除外

2. 機能的異常を評価

という2段階で行います。

 

1. 除外すべき疾患と画像検査

 

重要な鑑別疾患

 

• 胆石症・胆管結石

• 胆管炎

• 急性膵炎

• 肝腫瘍

• 消化性潰瘍穿孔

 

推奨検査

■ 腹部超音波
■ CT
■ MRCP（胆管膵管の非侵襲的画像評価）
■ EUS（微小結石・胆泥の検出に最優秀）

 

とくにEUS（超音波内視鏡）は、
通常エコーでは見逃す胆泥症・微小結石の発見に非常に有用で、診断精度を大きく高めます。

 

2. Rome IVに基づくSOD分類

 

 

3. 機能的評価

 

■ 胆道シンチグラフィー（HIDA・CCK-CS）

 

• GBEF（胆嚢駆出率）を測定

• 40％未満は胆嚢機能障害を示唆

• ただし非特異的 → 症状との整合性が必須

 

■ 乳頭括約筋内圧測定（SOM）

 

• SODのかつてのゴールドスタンダード

• 侵襲性高く、**ERCP後膵炎25%**で現在は慎重適応

• 基礎圧40mmHg以上で異常

SOMを回避する目的で、DMM（ダブルマイクロトランスデューサー）法の有用性も近年報告されています。

 

IV. 最新の治療戦略：Rome IVで大きく変化

 

治療の目的は、

✔ 痛みの軽減

✔ 胆汁・膵液排出の改善

 

1. 内視鏡的治療（EST）

 

● 適応あり

機能性胆道Oddi括約筋疾患（旧Type I/II）

• Type I：EST効果が非常に高く推奨

• Type II：SOMで内圧亢進があれば有効

 

● 適応なし（重要）

機能性胆道痛（旧Type III）

• EPISOD試験で効果なし
  → ESTは推奨されない（Rome IVでカテゴリ削除）

 

2. 機能性胆嚢障害（胆嚢ジスキネジア）

 

推奨治療は：

▶ 腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）

 

適応例

• 典型的な胆道痛

• GBEF低下（40％未満）

症状改善率は高いものの、
「機能性疾患である」という特性から、外科適応は慎重判断が必要です。

 

3. 薬物療法・保存的治療

 

薬物効果は限定的だが、以下が試されます。

 

■ Oddi括約筋弛緩薬

• ニフェジピン（Ca拮抗薬）

• 硝酸薬（ニトログリセリン）

特にType II SODで有効性を示す報告あり。

 

■ その他

• トリメブチン（運動調節薬）

• PDE阻害薬（バルデナフィル）

 

■ 食事療法

• 低脂肪食

• 非オピオイド鎮痛薬

• 心身症的要因にも配慮（抗うつ薬の併用など）

 

まとめ：胆石なし右上腹部痛は“診断のパズル”を慎重に組み立てる必要がある

 

右上腹部痛で胆石がない場合、
**機能性胆道障害（胆嚢ジスキネジア・SOD）**が強く疑われます。

 

■ 診断の要点

• EUS・MRCPで器質的疾患を徹底除外

• 胆道シンチでGBEF評価

• SOMは慎重に選択

 

■ 治療の要点

• Type I/II SOD → EST有効

• 機能性胆道痛（旧Type III）→ EST禁忌／保存療法

• 胆嚢ジスキネジア → 適切症例でLCが有効

 

機能性胆道障害は、
まさに**「症状・画像・機能評価のピースを集めて正解にたどり着く」**疾患です。
心身相関も関与するため、多角的アプローチによる疼痛管理が重要です。